様式第1号（第5条関係）

朝日村高校生通学支援事業補助金申請書兼請求書

朝日村長　宛て

朝日村高校生通学支援事業補助金の交付を受けたいので裏面に確認書類を添付して申請（請求）します。なお、申請書の審査に当たり、村長が申請者及び保護者の住民基本台帳などの公簿その他の必要な確認を行うことに同意します。

申請（請求）日　　　　　年　　　月　　　日

申請者
（請求者）
	氏名	
㊞

（フリガナ）
　　　　　　　　　	高等学校へ就学している者との続柄

	住所	
朝日村大字	
	電話番号	日中連絡可能な電話番号	
高等学校へ就学している者	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生　	
学校名	名称	(　　　学年）	
	所在地		
補助金申請（請求）額	５０，０００円	

〇給付金振込指定口座（申請者本人の口座）　
金融機関名	支店名	種類	口座番号	（フリガナ）
口座名義	
農協　
銀行　
金庫　
信組	本店　
支店
支所
出張所	普通

当座			

【添付書類】
・生徒手帳の写し等の在学の証明ができるもの
・生徒と保護者の本人確認書類（マイナンバーカードや免許証等）の写し
　　　・申請者名義の預金通帳又はキャッシュカード（ゆうちょ銀行の方は必ず預金通帳）で
指定口座に記入した内容の確認ができるものの写し（預金通帳は表紙を1枚開いたページ）

生徒の在学が確認できる書類の写し

・生徒手帳の写し又は在学証明書　等	

振込指定口座が確認できる書類の写し

・預金通帳（表紙を1枚開いたページ）の写し
又はゆうちょ銀行以外はキャッシュカードの写しでも可

生徒と保護者の本人確認書類の写し
・マイナンバーカード又は免許証　等