様式第４号(第10条関係)
朝日村木質調度品購入補助金交付実績報告書

年　　月　　日　
　　朝日村長　宛て

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号により補助金の交付の決定を受けた朝日村木質調度品購入補助金が完了したので、朝日村木質調度品購入補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１　交付申請
木質調度品の購入に要した費用　(1)
(合計金額が2,000円以上であること。)	円	
交付申請額((1)×50％)
(100円未満切捨て　上限４万円)	円	
２　使用材積量
　　県産木材使用証明書（様式第５号）のとおり
３　添付書類
(１)　領収書の写し
(２)　製品写真（活用状況が分かるもの）
(３)　県産木材使用証明書（様式第５号）
(４)　前３号に掲げるもののほか、村長が必要と認める書類

上記の報告事項につきまして審査を行いましたので、意見を付けて報告します。
　　　　　　年　　月　　日　　　審 査 者
　　　　　　　　　　　　　　　　（担当課長）　　　　　　　　㊞

審査結果の意見