様式第３号(第９条関係)
朝日村木質調度品購入補助金変更（中止）承認申請書

年　　月　　日　

　　朝日村長　宛て

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった朝日村木質調度品購入補助金について次のとおり変更(中止)したいので、朝日村木質調度品購入補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　当初交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　変更の内容

４　中止　　　　　　　事由（　　　　　　　　　　　　　　　　）

５　添付書類
(１)　木質調度品の見積書
(２)　木質調度品の形状、機能等が分かる見取図、写真等　
(３)　前２号に掲げるもののほか、村長が必要と認める書類