様式第１号(第７条関係)
朝日村木質調度品購入補助金交付申請書

年　　月　　日　
　　朝日村長　宛て

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

朝日村木質調度品購入補助金交付要綱の交付を受けたいので、朝日村木質調度品購入補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　交付申請
木質調度品の購入に要する費用　(1)
(2,000円以上であること。)	円	
交付申請額((1)×50％)
(100円未満切捨て　上限４万円)	円	
２　使用材積・使用率
使用材積(1)		使用率(％)
(2)／(1)　70％以上	
	うち県産材(2)		
　　　　　　　㎥	　　　　　　　　㎥	　　　　　　％	
３　添付書類
　(１)　木質調度品の見積書（県産材が記されているもの）
　(２)　木質調度品の形状、機能が分かる見取図、写真等
　(３)　前２号に掲げるものほか村長が必要と認める書類

４　同意書
(１)　世帯の村税等納付状況を調査することに同意します。
(２)　補助購入物について破損及び紛失の防止に努め、他者へ譲渡並びに販売をしないことに同意します。
(３)　朝日村が行う木材利用の普及啓発活動へ協力することに同意します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　㊞