様式第１号（第７条関係）

朝日村生活支援商品券取扱店登録申請書

　　年　　月　　日　

　　朝日村長　　宛て	

私は、朝日村生活支援商品券配付事業の目的に賛同し、本事業の目的に反した行為や、不正防止を厳守した上で、次のとおり取扱店になることを申請します。

事業者所在地		
事業者名		
代表者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号		FAX番号		
取り扱い商品（サービス）		
取扱金融
機関名

〔商品券換金
指定口座〕	〔金融機関名〕

　　　　　　　　　　　　　銀行・農業協同組合・
　　　　　　　　　　　　　信用金庫　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
	〔口座種別〕　　　　　〔口座番号〕
普通　・　当座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	〔口座名義〕　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考
１　商品券の換金について、現金での受け取りを希望する場合は、商品券換金指定
口座の記載は不要です。
　　　２　記入された情報は、本事業に関する運営のみに利用します。