様式第３号（第９条関係）	

朝日村生活支援商品券換金請求書

　　年　　月　　日　

朝日村長　　宛て
所在地
事業者名
代表者名　　　　　　　　 　　 ㊞

朝日村生活支援商品券の換金を下記のとおり請求します。

記

請求枚数	５００円券×　　  　　　枚	振込予定日	
総　額	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　年　　月　　日	
		取扱者
㊞		確認
㊞		
備考　
１　使用済商品券を添えて請求してください。
２　商品券の裏面に取扱店の名称を必ず記入してください。

受 領 書
金　　                　　　　　 円　正に受領しました。

                                              　　　　年　　月　　日

受領者氏名
（事業所名）                                ㊞