様式第２号（第５条関係）
朝日村地域環境整備補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　　朝日村長　宛て
申請者（代表者）住　所　朝日村大字　　　　　　　番地　
氏　名　　　　　　　　　　　
（TEL　　　　　　　　　　　　）
　　朝日村地域環境整備事業を実施したいので補助金を交付してください。
１　一般廃棄物収集施設設置事業
２　家庭生ごみ堆肥化処理容器購入設置事業
３　花いっぱい運動事業　　　（該当事業番号に○を付ける。）	
施設の概要
（購入品の名称）		
工期又は購入年月日		
購入先又は施工業者名		
事業費又は購入金額	（内消費税　　　　　　　　円）	
交付金額		
設置場所
（事業実施場所）	朝日村大字	
管理者名・管理の方法
（収集施設のみ記入）		
土地所有者の同意
（収集施設のみ記入）	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印