様式第１号（第６条関係）

朝日村省エネ家電製品普及促進事業補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日

　朝日村長　宛て
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　朝日村省エネ家電製品普及促進事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
対象製品の概要	製造社名（メーカー）		
	製品の型番		
購入先		
設置年月日		
購入金額	（内消費税　　　　　　　　円）	
交付金額		
その他の補助制度の併用	あり・なし　（制度名：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　（補助金額：　　　　　　　　　　円）	
※添付書類	（１）対象製品を購入した際の領収書等の写し
（２）対象製品の形状、規格、構造等が確認できるカタログや仕様書等の写し
（３）メーカーが発行した対象製品の保証書の写し
（４）既存の電気冷蔵庫の製造年月の分かる写真及び特定家庭用機器廃棄物管理票の写し
（５）買換え前後の機器の設置状況等が分かる写真
（６）その他村長が必要と認める書類	

添付書類
　(1)　購入製品の領収書（写し）
　(2)　カタログ等の仕様書（写し）
　(3)　購入製品の保証書（写し）
　(4)　既存の冷蔵庫の製造年月が分かる写真
　(5)　家電リサイクル券の排出者控え（写し）
　(6)　冷蔵庫の買い替え前後が分かる写真

　世帯の村税等納付状況を調査することに同意いたします。

申請者　　　　　　　　　　　　　印