様式第５号（第10条関係）
朝日村新エネルギー等普及促進事業補助金実績報告書
年　　月　　日　
朝日村長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付け朝日村指令第　　号で補助金交付決定を受けた朝日村新エネルギー等普及促進事業補助金の実績を次のとおり報告します。
対象設備の種類	　□太陽光発電システム　　□蓄電システム
　□ペレットストーブ　　□薪ストーブ	
対象設備の設置場所	　朝日村大字　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
補助事業の完了月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
対象設備の名称・型番
(メーカー・機種等)	　		
※太陽光発電システム、蓄電システムを設置する場合は、以下も記入すること。	
設置した太陽電池の最大出力合計値	　　　　　　　　　　　キロワット	
設置した蓄電システムの最大蓄電容量	　　　　　　　　　　　キロワット	
電灯契約者氏名	　	
※　太陽電池の最大出力合計は、小数点以下第３位を四捨五入した値とする。
添付書類
　(1)　施設整備の設置に要した費用の領収書の写し及び内訳書
　(2)　施設整備の設置状況を示す写真及び図面
　(3)　電力会社との電力受給契約書の写し(太陽光発電システムの場合)
　(4)　竣工検査の試験記録書の写し(太陽光発電システムの場合)
　(5)　【別紙】及び【別添】(太陽光発電システムの場合)

【別紙】
設置したシステムの概要と設置工事費
　(１)　システムの概要
項	内容	
太陽電池	ア　太陽電池モジュールの型式名	　	
	イ　太陽電池モジュールの製造番号	別添	
	ウ　製造社名	　	
	エ　太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数(注1) 	　	
	オ　太陽電池の最大出力(注2)	　	　	　	　	　	　	Kw	
インバータ・保護装置	ア　インバータ・保護装置の型式名	　	
	イ　インバータ・保護装置の製造番号	　	
	ウ　製造社名	　	
	エ　定格出力	　	　	　	　	　	　	Kw	
	オ　低圧系統と逆潮流有りで連係するという要件への適合性 	系統連係について承認を受ける電力会社	　	
	カ　電力会社との電力契約内容
　(該当のものを○で囲み、「契約内容量」には数値を記入してください。) 	電気方式	1　単層3線式
　　100V―200V	
			2　単層2線式
　　100V	
		契約種別	1　従量電灯契約
2　時間帯別電灯契約	
		契約容量	A	
太陽電池の設置方法	ア　太陽電池の設置場所
　(該当のものを○で囲んでください。)	１　新築住宅の屋根上
２　既築住宅の屋根上
３　地表上
４　ベランダ
５　その他(　　　　　　　　　　　　)	
	イ　太陽電池の固定方法
　(該当のものを○で囲んでください。)	１　建材一体化型
２　架台設置型	
(注１)　公称最大出力とは、日本工業規格に規定されている太陽電池モジュールの公称最大出力をいう。
(注２)　太陽電池の最大出力とは、システムを構成する太陽電池モジュールの公称最大出力の合計値をいう。
(注３)　日本工業規格を基準としているが、IECS等の国際規格も可とする。
(注４)　太陽電池の最大出力及び定格出力は、小数点以下第３位を四捨五入した値とする。
　(２)　設置工事費
総工事費	補助対象工事費	
項目	金額	項目	金額	備考	
　	　	太陽電池	　	　	
　	　	架台	　	　	
　	　	接続箱	　	　	
　	　	直流側開閉器	　	　	
　	　	インバータ・保護装置	　	　	
　	　	発生電力量計	　	　	
　	　	余剰電力販売用電力量計	　	　	
　	　	配線・配線器具の購入・据付	　	　	
　	　	工事に関する費用	　	　	
　	　	小計	　	　	
　	　	消費税	　	　	
合計	　	合計	　	　	

【別添】
太陽電池モジュールの製造番号及び出力特性
太陽電池モジュール型式	　	
規定値(JIS)公称最大値
(W)	　	　	　	　	　	　	
番号	製造番号	測定値
最大出力(W)	　	番号	製造番号	測定値
最大出力(W)	
1	　	　		26	　	　	
2	　	　		27	　	　	
3	　	　		28	　	　	
4	　	　		29	　	　	
5	　	　		30	　	　	
6	　	　		31	　	　	
7	　	　		32	　	　	
8	　	　		33	　	　	
9	　	　		34	　	　	
10	　	　		35	　	　	
11	　	　		36	　	　	
12	　	　		37	　	　	
13	　	　		38	　	　	
14	　	　		39	　	　	
15	　	　		40	　	　	
16	　	　		41	　	　	
17	　	　		42	　	　	
18	　	　		43	　	　	
19	　	　		44	　	　	
20	　	　		45	　	　	
21	　	　		46	　	　	
22	　	　		47	　	　	
23	　	　		48	　	　	
24	　	　		49	　	　	
25	　	　		50