指定給水装置工事事業者届出書

　朝日村長　　　　宛て

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の７の規定に基づき、水道装置工事の事業のの届出をします。
フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		
（廃止・休止・再開）
の年月日		
（廃止・休止・再開）
の理由