様式第５号（第10条関係）
朝日村新エネルギー等普及促進事業補助金実績報告書
令和〇年　　〇月　　〇日　
朝日村長　宛て
住所　朝日村大字〇〇　　　　　　　　　　　
氏名　朝日　太郎　　　　　　　　　　　
電話　12-3456-7890　　　　　　　　　　　
令和〇年　〇　月　〇　日付け朝日村指令第　　号で補助金交付決定を受けた朝日村新エネルギー等普及促進事業補助金の実績を次のとおり報告します。
対象設備の種類	　■太陽光発電システム　　□蓄電システム
　□ペレットストーブ　　□薪ストーブ	
対象設備の設置場所	　朝日村大字　　　　　〇〇　　　　　　　　　　　番地	
補助事業の完了月日	　　　　令和〇　　年　〇　月　〇　　日	
補助金交付決定額	　〇〇○○○○　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
対象設備の名称・型番
(メーカー・機種等)	　〇〇株式会社	Asahi123	
※太陽光発電システム、蓄電システムを設置する場合は、以下も記入すること。	
設置した太陽電池の最大出力合計値	　　　　　　　　△.△△　　　キロワット	
設置した蓄電システムの最大蓄電容量	　　　　　　　　　　　キロワット	
電灯契約者氏名	　朝日　太郎	
※　太陽電池の最大出力合計は、小数点以下第３位を四捨五入した値とする。
添付書類
(1)	施設整備の設置に要した費用の領収書の写し及び内訳書
　※太陽光発電システム等の設置にかかった費用のみのもの
　(2)　施設整備の設置状況を示す写真及び図面
　(3)　電力会社との電力受給契約書の写し(太陽光発電システムの場合)
※中部電力から受け取ったもの
　(4)　竣工検査の試験記録書の写し(太陽光発電システムの場合)
　(5)　【別紙】及び【別添】(太陽光発電システムの場合)

【別紙】
設置したシステムの概要と設置工事費
　(１)　システムの概要
項	内容	
太陽電池	ア　太陽電池モジュールの型式名	　Asahi123	
	イ　太陽電池モジュールの製造番号	別添	
	ウ　製造社名	　〇〇株式会社	
	エ　太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数(注1) 	　△ｗ　　○○枚	
	オ　太陽電池の最大出力(注2)	　	　	　△	　△	　△	 △　	Kw	
インバータ・保護装置	ア　インバータ・保護装置の型式名	　abcdefghijk	
	イ　インバータ・保護装置の製造番号	　0123456789	
	ウ　製造社名	　○○○○会社	
	エ　定格出力	　	　	　	　×	　×	　×　	Kw	
	オ　低圧系統と逆潮流有りで連係するという要件への適合性 	系統連係について承認を受ける電力会社	　中部電力	
	カ　電力会社との電力契約内容
　(該当のものを○で囲み、「契約内容量」には数値を記入してください。) 	電気方式	1　単層3線式
　　100V―200V	
			2　単層2線式
　　100V	
		契約種別	1　従量電灯契約
2　時間帯別電灯契約	
		契約容量	A	
太陽電池の設置方法	ア　太陽電池の設置場所
　(該当のものを○で囲んでください。)	１　新築住宅の屋根上
２　既築住宅の屋根上
３　地表上
４　ベランダ
５　その他(　　　　　　　　　　　　)	
	イ　太陽電池の固定方法
　(該当のものを○で囲んでください。)	１　建材一体化型
２　架台設置型	
(注１)　公称最大出力とは、日本工業規格に規定されている太陽電池モジュールの公称最大出力をいう。
(注２)　太陽電池の最大出力とは、システムを構成する太陽電池モジュールの公称最大出力の合計値をいう。
(注３)　日本工業規格を基準としているが、IECS等の国際規格も可とする。
(注４)　太陽電池の最大出力及び定格出力は、小数点以下第３位を四捨五入した値とする。
　(２)　設置工事費
総工事費	補助対象工事費	
項目	金額	項目	金額	備考	
　	　	太陽電池	○○○○○○円	　	
　	　	架台	〇〇〇〇〇円　	　	
　	　	接続箱	　	　	
　	　	直流側開閉器	　	　	
　	　	インバータ・保護装置	　○○○○円	　	
　	　	発生電力量計	　	　	
　	　	余剰電力販売用電力量計	　	　	
　	　	配線・配線器具の購入・据付	　	　	
　	　	工事に関する費用	　	　	
　	　	小計	○○○○○○円	　	
　	　	消費税	○○○○〇円　	　	
合計	　	合計	○○○○〇〇円	　	

【別添】
太陽電池モジュールの製造番号及び出力特性
太陽電池モジュール型式	　Asahi123	
規定値(JIS)公称最大値
(W)	　	　△	　△	　△	　△	　	
番号	製造番号	測定値
最大出力(W)	　	番号	製造番号	測定値
最大出力(W)	
1	　001	　〇〇ｗ		26	　	　	
2	　002	　〇〇ｗ		27	　	　	
3	　003	　〇〇ｗ		28	　	　	
4	　004	　〇〇ｗ		29	　	　	
5	　005	　〇〇ｗ		30	　	　	
6	　	　		31	　	　	
7	　	　		32	　	　	
8	　	　		33	　	　	
9	　	　		34	　	　	
10	　	　		35	　	　	
11	　	　		36	　	　	
12	　	　		37	　	　	
13	　	　		38	　	　	
14	　	　		39	　	　	
15	　	　		40	　	　	
16	　	　		41	　	　	
17	　	　		42	　	　	
18	　	　		43	　	　	
19	　	　		44	　	　	
20	　	　		45	　	　	
21	　	　		46	　	　	
22	　	　		47	　	　	
23	　	　		48	　	　	
24	　	　		49	　	　	
25	　	　		50	　	　	

※パネル１枚ずつ記入してください。
　別途資料添付でも可