様式第２号（第４条関係）

朝日村骨髄バンクドナー助成金交付申請書（実績報告書）兼請求書（事業所用）

年　　月　　日
朝日村長　様
(申請者)　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　㊞　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

朝日村骨髄バンクドナー助成事業実施要綱第４条の規定により、次のとおり申請（実績を報告・請求）します。

１　申請（実績報告）内容
フリガナ		
事業所名		
ドナー	住所	　　　　　　　　	
	フリガナ		生年月日	
	氏名		年　　　月　　　日	
申請請求金額	円	
通院日	年　　　月　　　日　　　　　　　　年　　　月　　　日
年　　　月　　　日　　　　　　　　年　　　月　　　日
年　　　月　　　日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
入院期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日まで（　　　日分）	

２　振込先
金融機関名	銀行
信用金庫
農協	本店・支店
支所	
口座番号		種別	普通・当座	
（フリガナ）		
口座名義人		
※事業所名義人以外の口座には振込みできません。
（裏面）
３　確認事項（確認の上□に レ を入れてください。）
□　上記骨髄等の提供について、他の地方公共団体等から同様の趣旨の助成金等の交付は受けていません。
□　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）に定める暴力団員又は暴力団若しくは暴力団と密接な関係を有する者には該当しません。

４　添付書類
（1）登記事項証明書等の事業所の所在を証明する書類
（2）ドナーとの雇用関係を証明する書類
（3）日本骨髄バンクが発行する骨髄バンク事業における骨髄等の提供が完了したことを証明する書類
　　（ドナーからの申請がある場合は不要）
（4）その他村長が必要と認める書類