朝日村妊婦一般健康診査県外受診等補助金交付申請書（実績報告書）

　　　　年　　　月　　　日
（あて先）朝日村長

申請者
住所　東筑摩郡朝日村　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　　

朝日村妊婦一般健康診査県外受診等補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

申請者記入欄（太枠の中を記入ください。）
（フリガナ）		
受診者氏名		
住　所	〒390-
　東筑摩郡朝日村大字
　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　　）	
受診した
医療機関	名　称		
	所在地		
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※この欄は記入しないでください
決済欄	補助金の交付を（決定・却下）してよろしい
でしょうか	起案年月日	　年　月　日	
	村　長	副村長	課　長	課長
補佐	係長	係	決済年月日	　年　月　日	
							施行年月日	　年　月　日	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円